各項目をご記入の上、「確認」ボタンを押して下さい。
※印のものは必須入力です。
会員番号※0023 − (半角)
      (4桁)__(4桁)__ (2桁)
宛名ラベル記載のコード※(注)       (半角) 
(3桁)     (6桁)        (10〜12桁)
お名前※ (全角)
ふりがな※ (全角)

変更内容(変更される箇所を入力して下さい)>※変更のない箇所は空白にして下さい。
郵便番号 - (半角数字)
市区町村
 
(全角)
例:札幌市中央区
それ以降の住所
 
(全角
例:大通西17−1−23
建物名
 
(全角)
※マンション名、部屋番号まで記入して下さい。
電話番号 - - (半角数字)
メールアドレス (半角)

(注) ステージアップカードニュースの宛名ラベルに記載されております。
    宛名ラベル記載のコードが不明な場合、又はステージアップカードニュースの郵送を
    ご希望になられていないお客様は、お手数ですが最寄りの店舗へご連絡下さい。



   

なお、このフォームから送信できなかった方は こちら をクリックし、必須項目・変更内容を直接記入のうえ、送信してください。